什麼是預防性投藥

什麼？吃藥也可能可以預防愛滋？的確，將原本治療感染者的抗病毒藥物，用在預防感染的用途上，是HIV防治上越來越常被討論的策略之一。HIV的預防性投藥可以分為2種：接觸後的預防性投藥（Post-Exposure Prophylaxis，簡稱PEP 事後預防藥），另一種是接觸前的預防性投藥（Pre-Exposure prophylaxis，簡稱PrEP 事前預防藥）。以下是簡單的介紹

接觸後的預防性投藥 （PEP）

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接觸後的預防性投藥 (PEP，事後預防藥) 是指：未感染者在確定接觸到感染者的體液後（如：被無套內射、保險套破損體液漏出、醫護人員發生針扎……等等）， 48~72小時內 （越快越好）開始服用有效的抗病毒藥物，一共服用28天，來降低感染風險的方法。國外研究顯示，對於醫護針扎曝觸或男男間性行為者於事後使用預防性投藥，可以降低80%感染HIV的機率。

小提醒：
1.如果服用不到28天則效果不佳；
2.超過72小時才開始服藥效果亦差，一般醫師不建議此時投藥。

目前在台灣如果因為不安全性行為等原因，想要事後預防性投藥的人，部分愛滋病治療指定醫院有提供自費的抗愛滋病毒預防性投藥，但必須先向醫師或個管師諮詢評估投藥的必要性。一個療程所需的費用最常落在16,000至21,000元之間；也有較便宜的藥物組合 (一個月約6,000~10,000元，注意每個醫院自費藥物收費標準可能不一樣，可以問醫師)，但因副作用較強可能影響持續服藥的意願，選擇時需與醫師仔細討論諮商。開藥時通常不會一開始開滿一個月，而是要在28天中定期回診，讓醫師評估藥物是否有副作用，同時經由諮商調適自己擔心感染的情緒，討論未來適合自己的安全性行為模式。

KNOW MORE：關於自費預防性投藥的一些細節...
  • 衛福部疾管署有公告《提供預防性投藥的醫院名單及可就醫時段》，可以參見本網站爽資源-篩檢與防治資源。大部分醫院是在感染科的門診時段提供，少數醫院則在非門診時段也可以到急診處就醫。
  • 如果不確定發生不安全性行為對象的感染狀態，建議跟對方討論清楚一起去檢驗。
  • 針對沒有B型肝炎的接觸者，建議使用舒發泰+宜昇瑞（一天2次，共3顆，約19640元/28天）。
  • 如果知道對方（感染者）有抗藥性，可提供給醫院一起參考。
  • 療程中要保持安全性行為，否則會延長吃藥的時間。
  • 如果常常因為沒戴套要去醫院吃預防性投藥，兩三次之後可能會被醫師拒絕（衛生主管機關要求）。除了加強行為的衛教之外，國外的建議其實這種情形應該吃接觸前的預防性投藥。


接觸前的預防性投藥 （PrEP）

prepsmall接觸前的預防性投藥(PrEP，事前預防藥)是指還未感染HIV的人，按指示規律服用抗病毒藥物，以達到降低感染HIV風險的效果。有多項國際研究顯示，規律接受接觸前的預防性投藥的人，能達到七成到九成以上的（但並非100%）的預防效果。目前各國PrEP預防性投藥所使用的藥物，多半為「舒發泰（Truvada）」或與其同成分的學名藥。

KNOW MORE：有哪些研究證實接觸前的預防性投藥PrEP有效呢？又多有效？
以下部分資料引用自《臺灣暴露前口服預防性投藥使用指引》：
  • 自2007年開始的全球性研究iPrEx，是最早的研究，結果發現每日口服藥物對於男男性行為者與跨性別女性受試者可以減少42%感染HIV的風險。其延伸研究iPrEx-OLE則發現，每週服用小於兩次，保護力只有44%且不具統計顯著性；而每週服用兩次到三次，保護力則增加到84%；如果每週服用次數超過四次則能達到95%的保護力。
  • 在非洲肯亞及烏干達多中心進行的Partners-PrEP，主要招募異性戀、伴侶為HIV感染者但自己未感染的受試者進行研究，證實每日口服可降低感染HIV，對於整體受試者的保護效果為75%，對於男性與女性受試者的效用分別為84%及66%。
  • 英國自2012年開始了一項小規模的PROUD研究，對象全部為英國的男男性行為者，在2014年10月實驗結束時，發現服藥可有效降低HIV感染風險達86%。關於此研究的報導可看這裡。
  • 法國研究人員於2012年開始進行一項稱為IPERGAY的研究，對象是法國與加拿大法語區的男男性行為者。這個研究有一個很大的不同點：其他PrEP研究大多要求使用者每天服藥，但IPERGAY研究的受試者則採用「有需要才服藥」策略 (可參見這篇)。2014年，研究人員已發現這種「有需要才服藥」策略降低了86%的愛滋感染率；而到了2016年，IPERGAY最終研究結果更顯示此種服藥策略可以將愛滋感染率降低97%。

KNOW MORE：目前有規律使用PrEP，卻仍然感染HIV的案例嗎？
有的。2016年2月外媒報導，一位規律服用舒發泰、體內藥物濃度穩定的加拿大男子，在未防護的性行為後仍然感染HIV。經過分析，他所感染的是一種罕見的病毒株，不僅對舒發泰中的兩種成分藥物有抗藥性，對於其他多種抗病毒藥物也有抗藥性。關於此案例可參見國內媒體的報導。

KNOW MORE：吃藥可以預防感染HIV的原理是什麼？PrEP是一種疫苗嗎？
HIV病毒是一種反轉錄病毒，具有特殊的酵素稱為反轉錄酶，一旦進入人體後會透過一系列的過程「住進」人體的免疫細胞，開始大量複製。而目前PrEP使用的藥物成分為Tenofovir DF/Emtricitabine（舒發泰 Truvada是商品名稱），為反轉錄酶的抑制劑，可以阻止HIV成功感染「住進」人體免疫細胞，也使其無法複製。證據顯示在有效的藥物濃度下的確有預防HIV病毒感染的效果。
由上可知，正確服用PrEP，讓體內的藥物濃度達到一定的數值，就能達到預防的作用，而這需要規律的服藥才能達成。一旦停藥後，保護力也隨之消失。這和疫苗(預防針)的原理是不一樣的！

KNOW MORE：PrEP安全嗎？有沒有副作用？
少數臨床試驗的受試者在服藥期間反映了輕中度的腸胃不適、頭痛、噁心等副作用，通常在一個月內會減輕或副作用消失。這些副作用並不是長期的，如果副作用一直持續發生，讓你非常不舒服，請跟醫師討論是否停止。副作用的症狀，在停止服藥後便會消失。
長期追蹤發現，少數使用PrEP者，腎功能會輕微衰退，或骨頭密度輕度下降，但大多不到需要停藥或治療的程度。

台灣在2016年年中，衛生當局已經核准舒發泰在在未感染者身上的PrEP預防用途，但目前必須自費(每月藥價加上門診及自費檢驗約需15000元)；台灣愛滋病學會也已經公布了《臺灣暴露前口服預防性投藥使用指引》。年滿18歲、想要使用PrEP的朋友，按照指引可以這樣做：
  • 參考疾管署公布之暴露愛滋病毒「前」預防性投藥之服務醫院名單，選擇想就診之醫院及醫師。(掛號費需自付)。
  • 醫師會評估你是否有感染風險，了解你相關疾病的病史，並做相關檢驗，如HIV篩檢、腎功能檢查、B肝與C肝的檢查等 (檢驗費需自付)。如果發現已經確定感染HIV，則不能使用PrEP，需另行就診治療。PrEP 的用藥也不建議使用在腎功能不佳之患者。
  • 如果經評估後符合PrEP使用的建議條件，醫師會開藥讓你開始服用，指引建議每日服用一顆。服藥期間需要每3個月回診一次，確認是否感染HIV、評估副作用、監測腎功能等等。


重要小提醒：
  • 投藥的預防效果必須要有一定的頻率才能達到，目前國際間研究認為服藥5-7天後才會達到有效的藥物濃度；此外證據顯示：停止服藥7天後，預防感染效果會低於90%，代表保護效果也會逐漸消失。所以若只是在性行為前緊急吃一顆 ，是無法達成預防效果的喔！
  • PrEP的建議吃法只能用在預防，不能用在治療：雖然舒發泰是治療HIV感染的藥物之一，但是用來治療感染者時還會搭配其他藥物使用，單獨使用其治療效果不佳，甚至會有抗藥性的問題產生。因此使用前以及使用期間確認是否已經感染HIV很重要!
  • 其他治療HIV的藥物尚未經過臨床研究，在非感染者身上是否有預防的作用、最佳服用頻率為何以及有何副作用等等，都還未知。因此非感染者不能將其他治療HIV的藥物當作預防性投藥使用喔！
  • PrEP只能預防HIV感染，無法預防其他性病（如梅毒、淋病、菜花等），對生理女性而言，也無法達到避孕的效果。所以各國指引依然強調使用PrEP時，仍需搭配安全性行為。


KNOW MORE：有研究顯示可能可以不用每天吃，仍然有效果？
法國研究IPERGAY針對「有需要才服藥」的策略進行研究，受試者沒有每天吃，而是在性行為前2-24小時先吃兩顆，接著每隔24小時吃一次，直到最後一次性行為後兩天為止。這種性行為前後才服藥的策略在研究中仍有不錯的效果 (降低感染風險86%~97%)。
然而全球目前只有法國發表研究結果，其個案數較少；此外由於受試者性生活普遍活躍，因此服藥頻率也偏高；如果只是久久才採取「有需要才服藥」的策略，是否仍有保護效果，也有人提出質疑

2022年 ＃在台灣取得PrEP的方式
一般而言主要有以下三種：
(一) 疾管署 PrEP公費 計畫：補助對象為 35 歲以下具 HIV 高感染風險者或血清相異伴侶陰性方，需於指定醫院看診並經醫師評估，參加者需部分自付少額掛號及藥物費用。
相關內容可以參考疾管署網站：https://pse.is/425f3w
(二) 使用者支持計畫（PAP）：補助對象為18- 34 歲或月收入低於 NTD 36,600 者，以「買 1 罐送 2 罐」之方式購買 PrEP，等同於每次取得 90 顆 (30 顆x 3 罐)，一樣需於指定醫院看診並經醫師評估。
(三) 自費購買原廠 / 學名藥：在醫院感染科看診，經醫師評估直接購買原廠藥 (Truvada) 1罐 / 30 顆約 NTD 10,000-12,000。此外，也能透過國內看診取得醫師處方籤再線上訂購，或海外看診現場領藥等方式購買學名藥，兩種購買學名藥之方式均需向食藥署申報。
可參考 新滋識：如何在台灣合法取得PrEP