作者／Pietro L. Vernazzaa (瑞士聖加侖州傳染病與衛生醫院醫師，瑞士宣言發表人之一)
Edwin J. Bernardb (作家，英國HIV 正義網絡倡議者)
翻譯／ Marke (生命科學博士，長期從事科普寫作，熱線義工)
校閱／ 凱凱 (專職翻譯，熱線義工)
責任編輯／ 阿上(熱線愛滋小組義工，爽歪歪網站執行編輯)
SongYY說明：
本文原載於2016年1月的Swiss Medical Weekly 期刊。文中清楚介紹了何謂瑞士宣言、其發表的背景，以及對各領域帶來的影響，相當值得參考。爽歪歪網站刊載的譯文，已經編輯將期刊原文略作編排，以利閱讀，標題也略做修改，特此說明。
年前，2008年1月30日，瑞士聯邦愛滋議題委員會(目前已更名為瑞士聯邦性健康委員會)發表了一份關於人類免疫缺乏病毒(human immunodeficiency virus, HIV)的公告，隨後立刻命名為「瑞士宣言」。這份聲明談論了HIV感染者體內病毒，在接受抗反轉錄病毒療法(antiretroviral therapy，ART)穩定壓制六個月之後的傳染性。雖然缺乏大規模隨機對照研究的結果，但是根據專家評估HIV接受治療之後的傳染性，委員會認為在這情況下的HIV傳染機率幾乎微乎其微。
這份出版報告主要在提醒瑞士的醫生，告知他們是時候來討論感染者傳染性的新數據了。委員會發現在預防傳染的討論上出現了些分歧：部分醫生已經公開談論感染者在接受ART 後，他們所攜帶的病毒傳染性會變得極低，並且安撫感染者，不用擔心與穩定伴侶的無套性行為；然而其他醫生卻告誡已接受治療的病患，就算他們的性伴侶也是感染者，不使用保險套仍然有風險。
事實上，儘管當時委員會就已經清楚了解到ART確實能夠降低傳染的風險，但是並未與感染者明說，也未大幅與外界溝通。根據當時的流行病學以及生物學知識，該委員會已經確認，在感染狀態相異的伴侶關係中，只要感染的那位充分接受ART治療，那麼HIV的傳染風險幾乎可以忽略。這篇報告那時的重點在於如何告知相異伴侶(一方為感染者，另一方則否)此訊息。
瑞士宣言造成的第一波效應
瑞士宣言的影響比預期還廣泛，而且沒有想到造成許多激烈的反應。這份報告僅以德文與法文出版，並且只當做瑞士醫生的資訊，規範該如何告知其病患和伴侶，但是，有人立刻以英文報導這份聲明，隨後吸引了國際媒體的注意。
正面的評價主要來自於感染者族群，他們表示這份聲明「注重生活品質，甚至能夠幫助感染者回歸社會群體」。 另外也有人強調，此聲明首次清楚指出「ART可能有助於紓緩HIV感染者的罪惡感和焦慮感，並減輕恐懼，不需再擔憂可能將HIV病毒傳染給他人的刑事責任。」
不過，卻有更多質疑的聲浪，主要來自醫藥與公衛領域。有趣的是，其中的兩大說法明顯相互矛盾。第一種說法認為，這項聲明的內容就算是事實，也不應該公開，因為恐怕會產生「風險代償」(risk compensation)或是「行為表現失控」(behavioural disinhibition)(譯註：指人在感覺安全的環境下往往更容易冒更大的風險)，最終導致HIV與其他性病(STI)的傳染風險增加。另外一種說法則表示，儘管感染者的病毒量已受控制，但是他與其伴侶的性行為導致傳染HIV，這個風險並非可以忽略，尤其是對肛交來說更是如此。
「告知病患這聲明恐怕會讓HIV的傳染失控」這樣的說法是否成立其實並不肯定，所以醫生只因上述的恐懼而向病患隱瞞此宣言的內容，此舉是否不道德呢？委員會認為HIV的防治資訊，應該要經過深度討論並加以區別。從一方面來說，各種不利的後果都應該要納入考量，像是風險代償以及行為表現失控。然而另一方面，使用錯誤或過時的認知來防治HIV病毒，也可能會傷害傳遞這些錯誤認知的醫生的公信力，破壞大眾對於公衛機構的信任，並損及醫病關係。在委員會發表這項聲明前，曾試圖找出證據，證明風險代償以及行為表現失控的負面衝擊，只是行為表現失控確實已經發生。根據保險套的使用研究即可看到此情況，還有男性間性行為的梅毒傳染數量在過去十年內快速上升，也印證此狀況。而在舊金山，HIV以及STI的流行病學相關詳細資料顯示，HIV的傳染數量並沒有隨著其他STI感染數量的上升而提高。
不過，HIV的治療其實也是防治方法，這項聲明的批評者並沒有意識到這件事的龐大正向效益。其中一個效益就是服藥的順從性，也就是規律進行ART治療。只要規律服藥，就能夠保護伴侶避免遭受感染，這種對大家都好的服藥順從性，就是因為知道完整的ART治療能夠壓制病毒傳染性。近來就有研究認為，這能夠增加服藥順從性，而且許多感染者也如此表示。事實上研究也發現，在2008年瑞士聲明發佈之後，不論是服藥的順從性或者是接受治療的感染者人數均立刻提高。 雖然不能夠說這是因為公開討論ART能夠控制感染風險的結果，但是至少直覺上來說，ART有助於降低傳染性的這項資訊，能夠幫助感染者更有意願進行ART治療，或者是增加服藥順從性。值得注意的是，在2012年，瑞士感染HIV的人中，有85%都進行ART治療抑制病毒，這比例是全球之冠，顯示「瑞士宣言」對於治療和服藥的正面影響。
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科學證據篇：為何「瑞士宣言」宣稱感染機率微乎其微？
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士聲明中，最常被誤解的就是在ART中感染風險估計的計算方式。其中一種誤解就是，缺乏隨機對照研究的數據，導致某些專家宣稱這聲明毫無根據。雖然這份聲明已清楚分析所有現有資料，卻礙於知識不足而無法被接受。過去也有類似狀況。在80年代中期已經告知大眾，HIV並不會藉由接吻或是非性行為的一般生活接觸而傳染，只不過缺乏足夠資料證實。事實上只有一份研究曾評估這個風險，調查了一百個日常接觸案例。當時研究機構能夠得出結論，宣稱與感染者接吻或是共同生活並沒有感染風險，原因就只是沒有這種案例發生。如果討論接吻的傳染性要像是在討論ART的性交傳染風險如此嚴格，那當時的研究結果就應該是在95%的信心水準下，還是有極少的感染風險，所以當時零案例的說法應該要改成，在95%的信心水準下，感染機率為0到30%。但有趣的是，從來沒有研究發現過接吻的風險。透過這單項研究，理論上應該要有30%的感染機率，因為信心水準僅95%而已，但是我們都同意，「完全沒有案例」就是「接吻是安全的」的最強力證據。
一直到2008年，這種「完全沒有案例」的證據也出現在另一種情況，就是感染者接受ART治療抑制體內病毒後的傳染案例數量。換句話說，感染者體內病毒量經穩定抑制後，從來沒有獨立個案報告或是觀察性研究指出，他們的病毒曾經傳染給他人。事實上，如果傳染機率大於十萬分之一(每十萬次性行為會傳染至少一次)，那我們現在應該觀察到至少一起案例。上面這個數據來自四個變數：HIV相異伴侶間無套性行為頻率(在所有匿名問卷中占25%)、接受治療的大量感染者(過去五年來超過40萬名分佈在歐洲或美國)、與固定性伴侶性行為的頻率為每個月三次(占所有受訪者的30%)、通報率在1%。事實就是，全球並沒有傳染的案例出現，這也許就是委員會最強而有力的證據了。
另外很重要的是，委員會也整理了已發表或是前瞻性研究的結果，但是當時只有少許前瞻性研究評估，感染者接受ART治療之後的傳染風險。儘管這些研究對ART的觀察少於兩百年，結果依然很清楚，就是這樣的情境下沒有傳染的案例。
受限於觀察的伴侶數目，在95%的信心水準下，上信賴界限外的機率最大值在100患者年(patient years)有1次機會。不過，這些研究的證據跟事實比較之後，「在ART治療後沒有已知傳染案例」這個事實還比較能夠說服人。
就在瑞士聲明發布的同時，另一項指標研究HPTN 052正在進行，該研究方法為隨機對照，希望能夠了解ART治療降低傳染風險的程度。HPTN 052原本的研究結果預計要到2016年才會出現，但是由於下列的種種原因，委員會決定不要等HPTN的結果出來才發布聲明。從HPTN 052的實驗流程看來，倘若傳染率的結果有顯著差異，基於研究道德，這項研究計畫將會提早終止。而結果看來，HPTN 052證實在95%的信心水準之下，經過ART治療後的傳染風險在100患者年中小於0.3(也就是300患者年小於1)，且事實上沒有觀察到任何傳染案例。因此，綜上所述，HPTN研究在完全沒有傳染案例的情況下，就只能證明95%的信心水準之下，感染風險最大就是每300患者年有1，而且這數據遠低於2008年委員會從事實觀察得到的結果。[/toggle]
促使瑞士宣言必須盡快發表的因素
就在瑞士宣言發布的同時，一項重要的科學研究HPTN 052才正在進行，該研究方法為隨機對照，希望能夠了解ART治療降低傳染風險的程度。HPTN 052原本的研究結果預計要到2016年才會出現，但是由於下列的種種原因，委員會決定不要等HPTN的結果數據出來才發布宣言。但為什麼委員會不等隨機對照試驗的研究結果？因為當時面臨了一些處境，委員會覺得等待HPTN結果出爐不僅不實際，甚至可能不道德。以下是委員會當時發布瑞士宣言最大的三點考量。
第一，在瑞士，接受ART療法的感染者，就算體內病毒量已壓制住，但依然有幾位因為和非感染者無套性交，而被這不公正的刑罰定罪。在某些個案中，非感染者甚至了解感染者的狀態，知情且同意進行無套性交，但感染者還是被判刑。這類暴露在HIV病毒之下的起訴，法源依據是瑞士刑法第231條(散播危險疾病)，可使感染者被判處18個月至4年的徒刑，加上最高八萬法郎的罰金，這可比其他非愛滋疾病的「散播罪」還要嚴苛。因此，委員會的法律專家認為應該要提出明確的聲明，防止這樣不公義的起訴。
第二，委員會觀察到越來越多的相異伴侶打算生小孩，卻因為過度害怕受到傳染，無法選擇無套性交達成目標。1996年在聖加倫，我們開始和歐洲的醫學中心合作，提供生殖協助給HIV相異伴侶。就跟全球其它地方一樣，HIV陽性男性所提供的精子經過處理後，提供給HIV陰性的伴侶進行人工受精。在持續的追蹤會談中，我們在2000年代初期發現，所有男性HIV感染者體內病毒都受到完整抑制，另外就是他們伴侶認知的感染風險，高於我們的評估不少。在這種認知下，他們選擇了比自然受孕更貴、更花心思、成功率更低的方式。自2003年起，我們開始告知受試伴侶已知的感染風險極低(在每100 伴侶-年 只會發生一次，或更低)，之後除了一對伴侶之外，剩下所有伴侶都選擇在安全措施下進行自然受孕(額外的安全措施包括限時性交、暴露前投藥)。
這個經驗讓我們了解，HIV感染者(以及他們的伴侶)實務上可能會在接受廣泛的諮商，了解當時所知的感染機率之後，而做出不同的決定。如果我們沒有發布瑞士宣言，就會變成隱瞞重大資訊，而這資訊最終確實轉變了病人的生命。不幸的是，在世界各地，並沒有人公開談論，傳染風險其實低於大眾所認知的，甚至有些當局以及醫療院所依舊不提及此一資訊，即便他們清楚道德上有告知的義務。
委員會發表瑞士宣言的第三個考量是基於當時大眾輿論對於風險控管的關注十分不平等。這也使得委員會在發表宣言的同時，順勢提倡共同決策觀念(而非把HIV防治責任全然加諸感染者)。前面已經談到，接受ART治療的感染者進行無套性行為，其傳染風險與接吻差不多，但大眾對於這兩者的風險認知差異極大，就算把事實數據攤在前面也一樣。更令人驚訝的是，防治單位在談到異性戀伴侶感染同為性行為傳染的C型肝炎時，採用極為不同的論述方式。儘管我們知道C肝病毒透過性行為傳染的案例不多，但是臨床已清楚記載異性戀伴侶之間的傳染案例。即便如此，美國疾管局依舊寫道：「HCV(C肝)感染者與其固定伴侶不需要改變他們在性行為中的措施。」
八年過去，證據依舊
現在，八年過去了，對於HIV傳染風險的理解仍一如當時發表宣言的醫師所相信的，改變並不多。重要的是，沒有感染者在接受ART治療後傳染HIV病毒，這依然是瑞士宣言最強力的證據。事實上，又過了八年依然沒有此類案例，這大幅增加當初那個論點的可信度，至少支持的證據增加了一倍。
更重要的事情是，根據一篇社論，瑞士宣言刺激了這類個案相關的科學研究，例如HPTN052研究以及2016年正在進行的PARTNER前瞻性研究，這些研究結果讓我們相信，感染風險如果不是零，至少是非常接近零。然而，依舊有些學者使用上信賴界限(upper confidence limits)之外的傳染機率，去推論十年的風險，認為十年下來的累積風險極高。但如果這樣的估算為真，瑞士HIV世代研究中早應該觀察到幾個通報傳染的案例了，但事實上並非如此。對於這種純用數學方式去計算出來的結果，最好的解釋就是我們研究中的上信賴界限太高，與現實世界不符。
[toggle title=”關於法蘭克福個案、HPTN052、PARTNER研究的更詳細說明”]
在瑞士聲明發表多年前曾出現「法蘭克福案例」，但自那之後就沒有其他的案例通報。值得一提的是，法蘭克福案例紀載了一對伴侶間的HIV傳染，但是這傳染的時間點很有可能發生在治療開始之前，或是治療剛開始之後，這類案例並不在瑞士聲明的討論範圍之內，前面提到的社論也指出這一點。
如上所述，HPTN052研究觀察到的感染案件，僅止於ART療法剛開始的時刻就傳染他人。如果只考量療法開始六個月之後的傳染風險，就像瑞士聲明所說明的，那這個療法的效度就會達到100%，亦即沒有傳染發生。這樣一來，研究中的觀察期就需要縮短六個月，而使得此一研究在95%的信心水準之下，上信賴界限之外的傳染風險評估也需跟著調整，而調整後的風險機率如上述為0.3/100伴侶年，比2008年委員會既有的研究證據還低了三到四倍。除此之外，正在進行的PARTNER前瞻性研究，其研究對象主要是曾進行無套性行為的相異伴侶，其中包含40%的男男伴侶，研究結果目前也是沒有新增傳染案例，為此類樣本增加了894個伴侶年 。這更讓我們相信，感染風險如果不是零，至少是非常接近零。
然而，依舊有些學者使用上信賴界限之外的傳染機率，去推論十年的風險，認為十年下來的累積風險極高。Lasry等人使用這樣的策略，推算出某些類型的風險暴露傳染機率，比如異性戀相異伴侶，十年後的累積風險可能高達2%。如果這個估算為真，瑞士HIV世代研究中早應該觀察到幾個通報傳染的案例了，但事實上並非如此。對於這種純用數學方式去計算出來的結果，最好的解釋就是我們研究中的上信賴界限太高，與現實世界不符。
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數個研究團隊已經接受HPTN 052跟PARTNER的研究結果，認為異性伴侶間的無套性交是安全的，但這些團隊仍舊不認為，ART療法能夠預防男性與男性間無套性行為的性病毒傳染。然而，瑞士宣言中沒有出現傳染案例，同樣包括了男性間性行為，且過了八年，這項證據更為可信，或許對於男性間性行為更是如此，因為男男性行為在全球受到HIV病毒影響最大，因此對於男男性行為來說，「沒有案例出現」這個論述的正確度更高。
[toggle title=”關於行為失控效應與性病的相關證據”]另外，對於瑞士宣言可能造成「行為失控效應」，以至於導致更多HIV感染者，這樣的擔憂是否還成立呢？根據瑞士HIV世代研究的結果，無套性行為在此聲明發布之後確實更加盛行，但即便如此，自2008年以後，瑞士新增的HIV感染案例數量還是逐年穩定下降。
瑞士聲明嘗試以既有的證據，非常有信心地推論出「無感染風險」的事實，因此，研究中確實說明無法排除HIV與其他性病傳染之間的負面影響。然而，更近期的研究顯示，為顧及此一可能性而去做更多的安全測量，不是很重要。隨機對照的052研究以及PARTNER前瞻性研究，都沒有看到這個現象。Kelly等人的研究發現接受ART療法的病人，就算他們身上同時帶有其他細菌型的性病，直腸中HIV病毒的量依舊被抑制。[/toggle]
儘管證據越來越充足，但是並非大家都能接受
總而言之，過去八年的研究(包括一個隨機對照研究以及兩個正在進行的觀察性研究)都支持瑞士宣言的「無風險假說」，尤其是此一立論的基礎－沒有通報案例，隨著時間的累積顯得更有說服力。自瑞士宣言發表以後，此議題引發科學界大量討論，因此可以預期，外界會用更高標準來審查醫界，調查有感染疑慮的案例，將之公開並與2008年之前的案例作比較，因此，這八年的「無通報案例」理論上應該比2008年時更有說服力。
但是有關當局對於此一立論仍持保留態度，像是疾病管制局(CDC)的想法。針對接受ART治療的患者和其伴侶進行無套性交，疾管局仍舊不認為那是安全的行為，因此也不建議臨床醫生與病患討論這件事。相反的，疾管局甚至提出相異伴侶不只是應該持續使用保險套，還應該給予接觸前預防性投藥(PrEP)作為額外安全措施。此一建議為了預防任何可能的HIV感染案例，並沒有考量成本及效益。…
