【觀點／同志與愛滋汙名】170730 50篇科學文獻告訴你，如果真的關心愛滋，你就不該反對同志

2017-07-30 撰稿/蘇峻霆 (台大醫技博士、熱線愛滋小組義工)

婚 姻平權議題在這幾年的台灣社會中引起了熱烈討論，愛滋正是其中正反攻防的重點議題之一。根據反方論點，男同志是愛滋傳播的主要族群，因此我們雖然尊重同志的存在，但我們不能對同志抱持著正面及鼓勵的態度；我們要反對男男性行為，反對同性婚姻，否則就會助長愛滋散播，甚至會拖垮健保。

如果這個社會對於同志的接受度真的會影響愛滋防治的成效，或許我們真的應該好好思考要不要這麼支持同志族群的權益；畢竟愛滋議題對於國民的健康也是非常重要的。不過這種對於同志的負面態度，真的有助於愛滋防治嗎？

以下列出了50篇橫跨世界各國的近期相關研究（見下表），來看看社會對於同志的態度究竟對於愛滋疫情的控制有什麼影響。這裡主要呈現的是和本篇主題相關的研究結論，並未完整呈現各項研究的全貌；而且每一項研究在方法學上當然都會有其限制，所得到的結論也都可以有討論的空間。不過從這麼多的文獻摘要結論當中，還是很清楚地呈現一個趨勢：對於同志的負面態度，對於愛滋防治不但沒有幫助，反而非常有害。

名詞解釋

在這些研究當中，有幾個名詞待會將會頻繁地出現，在這裡先簡單解釋一下：

男男性行為者（Men Who Have Sex With Men；MSM）－指的是「和男性發生性行為的男性」。這些男性可以是同性戀、雙性戀或異性戀；而跨性別者通常不算在內。

內在化恐同（internalized homophobia）－指的是當整個環境對同志持有負面態度（例如歧視、偏見、厭惡、恐懼、刻版印象），而同志身處其中時受到影響，便對自己建構了負面的形象，認為那些對同志的負面印象都是正確的。

接下來就讓我們看看科學文獻怎麼說。

1. 北美洲
   1. Jeffries WL 4th, Johnson OD. Am J Public Health. 2015 Dec;105(12):2466-72.
      2015年的美國全國性研究。對於同性性行為所抱持的負面態度（認為同性性行為是不好的行為），會增加愛滋以及其他性病在性活躍男性族群當中的傳播機率，而且不分性向皆是如此。
   2. Stachowski C and Stephenson R. Arch Sex Behav. 2015 Feb;44(2):467-74.
      2015年的美國研究。具有「內在化恐同」的男同志，和伴侶之間處理愛滋風險（例如討論做愛是否戴套）的能力比較差。
   3. Underhill K, et al. J Urban Health. 2015 Aug;92(4):667-86.
      2015年的美國研究。醫護人員對於同志身分以及其他方面的汙名，會使得男男性行為者不信任醫療端，對於愛滋防治有所不利。一位受訪者回憶：「每次進急診室，當我說我是gay的時候，他們問到的第一個問題是＂那你要檢查愛滋嗎？＂這有點侮辱人啊，我覺得很生氣。」另一位受訪者也表示：「有些醫生還是對於同志感到噁心想吐，很難談到同志議題，所以我個人都儘量找女醫生，談起話來比較容易。」
   4. Glick SN, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015 Nov 1;70(3):319-22.
      2015年的美國研究。自2008至2014年，整個美國社會對於同志的接受度明顯上升，而恐同態度和HIV風險呈現正相關（例如會讓男男性行為者更不願意接受HIV篩檢）。因此可以預期，整體群眾對於同志接受度的上升將有助於男男性行為者的健康。
   5. Buot ML, et al. PLoS One. 2014 Apr 17;9(4):e91711.
      2014年的美國研究。通過同性婚姻的州，男男性行為者的愛滋感染率較低；顯示去除社會的愛滋汙名對於愛滋防治可能有所助益。
   6. Hrostowski S and Camp A. Soc Work Health Care. 2015;54(5):474-83.
      2015年的美國研究。密西西比州的愛滋感染問題相當嚴重，一直以來的恐同態度及社會汙名（例如保守的政府反對同性婚姻、反對同性伴侶領養小孩、反對學校進行全面、正確的性教育）使得這樣的問題更加複雜。
   7. Crosby RA, et al. Sex Transm Dis. 2016 Oct;43(10):656-60.
      2016年的美國研究。針對年輕黑人男男性行為者，「內在化恐同」程度愈高的人，愈可能進行無套肛交（接受方），愈不願意和性伴侶討論愛滋議題，接受愛滋篩檢的比率也愈低。
   8. Maksut JL, et al. J Behav Med. 2016 Aug;39(4):665-74.
      2016年的美國研究。在年長（30歲以上）黑人男男性行為者當中，「內在化恐同」和無套肛交行為之間具有顯著的相關性。
   9. Arnold EA, et al. Cult Health Sex. 2014 Jun;16(6):7竹10-22.
      2014年的美國研究。種族歧視+恐同+愛滋汙名的三重因素，讓年輕黑人男同志更傾向於危險性行為，更不願意接受愛滋檢測，感染後更不願意規律接受治療，也更無法將自己的感染狀態告知性伴侶。一位受訪者Vincent表示會因為家人對自己同志身分的不認同，而更傾向於藉由危險性行為來撫平失落感。
   10. Voisin DR, et al. J Adolesc. 2013 Feb;36(1):111-9.
       2013年的美國研究。在焦點團體中，許多年輕黑人男同志遭受到家人以恐同態度對待，例如「你會下地獄」、「跟那些人鬼混，你總有一天會得愛滋」或是「你是gay，你就會得愛滋」。這些言語不僅會讓年輕黑人男同志覺得「對，我就是該死」，更會因此接收到錯誤資訊；例如覺得只要是gay就會得病，有沒有安全性行為根本不重要。
   11. Quinn KG, et al. AIDS Behav. 2016 Dec 24.
       2016年的美國研究。針對非裔美籍男男性行為者，「內在化恐同」和以下兩點具有顯著的關聯性：1. 相信「愛滋是有心人士用來消滅黑人族群的大屠殺武器」；2. 對於醫學（包含醫療單位、醫護人員、抗病毒療法、國家衛生福利系統）感到懷疑，例如「醫生開立的抗愛滋藥物其實是毒藥」或是「醫生會在保險套裡面放HIV病毒」。
   12. Garcia J, et al. Health Educ Behav. 2016 Apr;43(2):217-25.
       2016年的美國研究。針對黑人男男性行為者，對於同志及愛滋的汙名使得愛滋事前預防性投藥（PrEP）相當難推廣，例如使用者會擔心一旦被發現正在使用，別人就會覺得你有危險性行為，一定是賣淫的或是gay。此外，教會的恐同氛圍會讓人覺得同性戀是罪，而愛滋就是上帝所給予的懲罰；而家庭對於同志的不認同會讓人感覺孤單寂寞，而更容易發生無套性行為。
   13. Scott HM, et al. AIDS Behav. 2014 May;18(5):913-20.
       2014年的美國研究。針對年輕黑人男男性行為者，曾經歷種族歧視與恐同態度的人過去接受篩檢的頻率較低（依據過去六個月是否接受過篩檢來評估）；而獲得社會同儕支持的人過去接受篩檢的頻率較高。因此社會對同志的友善態度會影響年輕黑人男男性行為者接受篩檢的頻率。
   14. Huebner DM, et al. Health Psychol. 2014 Dec;33(12):1568-78.
       2014年的美國研究。年輕黑人男男性行為者在種族歧視、恐同以及社經壓力所揉合而成的社會壓迫之下，容易在精神層面受到不利影響（例如憂鬱傾向、內在化恐同、社會支持不足），也比較容易在危險的情境下發生性行為（例如在寂寞和憂鬱的時候為了性愉悅而做愛、在使用娛樂性藥物的情形下做愛、和自己擔心會失去的人做愛），因而更可能發生無套性行為。
   15. Nelson LE, et al. Am J Mens Health. 2016 Jan 12. pii: 1557988315626264.
       2016年的美國研究。在黑人男男性行為者中，那些童年曾接觸教會，且教會裡充滿許多反同成員的人，長大後有比較高的比率感染愛滋，也有比較高的比率從事危險性行為。
   16. Eaton LA, et al. Am J Public Health. 2015 Feb;105(2):e75-82.
       2015年的美國研究。針對黑人男男性行為愛滋感染者，醫護人員對於性傾向或是種族的汙名（例如因為感染者的性傾向或種族而給予差別待遇或不當治療）會增加他們對於醫療體系的不信任，因而減少了他們回醫院就診的頻率。
   17. Rhodes SD and McCoy TP. AIDS Educ Prev. 2015 Feb;27(1):27-43.
       2015年的美國研究。針對美國的拉丁移民性少數族群，如果經歷過愈多的恐同經驗，發生性行為時每次都戴套的比率也愈低。
   18. Mizuno Y, et al. AIDS Behav. 2012 Apr;16(3):724-35.
       2012年的美國研究。在美國拉丁裔男男性行為者當中，曾遭受恐同態度（例如因為同志身分或陰柔氣質而被取笑或取綽號）及種族歧視的人，發生無套肛交以及酗酒的比率較高。
   19. Holtzman S, et al. AIDS Care. 2016;28(6):705-11.
       2016年的加拿大研究。針對非大城市的男男性行為者，「內在化恐同」會減少男男性行為者接受愛滋篩檢的比率。
   20. Beaulieu M, et al. BMC Public Health. 2014 Dec 4;14:1246.
       2014年的加拿大研究。針對魁北克省所進行的電話調查結果顯示，恐同態度（例如覺得男同性戀很噁心，或認為男男性行為就是錯誤的事情）以及對於愛滋傳播的知識不足皆是造成愛滋感染者汙名的主因之一。

2. 中南美洲
   21. Pines HA, et al. BMJ Open. 2016 Feb 4;6(2):e010388.
       2016年針對墨西哥Tijuana市的研究。「內在化恐同」（例如覺得身為同志是一項缺點）是阻礙男男性行為者接受愛滋篩檢的因子之一。
   22. Verduzco IL. Am J Mens Health. 2016 Jul;10(4):270-84.
       2016年的墨西哥研究。社會文化中「異性戀才是常態」的刻版印象會讓男男性行為必須在檯面下偷偷摸摸地進行，使得過程中的雙方協商更加困難，對於性病的預防十分不利。
   23. Maiorana A, et al. J Homosex. 2013;60(7):984-1010.
       2013年的巴貝多研究。在加勒比海地區，社會的恐同態度、同志汙名十分常見；尤其對男同志更是如此。巴貝多雖然不像牙買加那樣會對同志族群暴力相待，但本質上仍是一個小型且相當保守的基督教社會；因此社會當中的恐同態度、同志汙名、愛滋汙名甚至雞姦法（禁止男男性行為的法律）的存在都會讓巴貝多的男同志更容易受到愛滋的感染。
   24. Andrinopoulos K, et al. AIDS Behav. 2015 Jan;19(1):60-71.
       2015年的薩爾瓦多研究。具有「內在化恐同」的男男性行為者（例如認為自己的性傾向是羞恥的，或是覺得男男性行為在道德上不正確），接受愛滋篩檢的比率明顯較低；而且愛滋篩檢的汙名（例如一旦去做篩檢，別人就會覺得這個人做了什麼見不得人的事）以及醫護人員的歧視（例如知道患者是男男性行為者就給予差別待遇）更會加深這種「內在化恐同」與不願接受愛滋篩檢的負面連結。
   25. Zea MC, et al. Cult Health Sex. 2013;15(7):788-803.
       2013年的哥倫比亞研究。由於多種因子的交互影響，使得哥倫比亞的性少數遊民（包含男同性戀、雙性戀、跨性別）處於愛滋感染的高風險當中；而社會對於同志的負面態度便是其中的因子之一。
   26. Taquette SR, et al. Cien Saude Colet. 2015 Jul;20(7):2193-200.
       2015年的巴西研究。來自於家庭的恐同態度讓許多年輕男同志選擇離家而在街頭生活，且和多個對象發生危險性行為的機率也比較高。
   27. Carballo-Diéguez A, et al. AIDS Educ Prev. 2013 Dec;25(6):457-67.
       2013年的阿根廷研究。社會環境對於同志接受度的增加（包含同性婚姻合法化）有助於創造對愛滋友善的社會氛圍，讓感染者更願意向周遭的人揭露自己的身分。

3. 非洲
   28. Cange CW, et al. Sex Health. 2015 Aug;12(4):315-21.
       2015年的喀麥隆研究。喀麥隆社會對於同志的恐懼與疏離相當嚴重，因而影響到男男性行為者的心理健康，甚至許多男男性行為者都曾經在尋求愛滋服務的過程中受到歧視以及暴力相待，因而阻礙了男男性行為者接觸愛滋防治及照護的相關資源。
   29. Schwartz SR, et al. Lancet HIV. 2015 Jul;2(7):e299-306.
       2015年的奈及利亞研究。2014年1月頒布反同性婚姻以及同性關係入罪化的新法後，男男性行為者變得較不願意去進行愛滋篩檢。
   30. Sekoni AO, et al. LGBT Health. 2016 Aug;3(4):300-7.
       2016年的奈及利亞研究。2014年1月頒布反同性婚姻以及同性關係入罪化的新法後，三分之一的奈及利亞大學生認為不應該提供醫療保健以及愛滋防治的資源給男男性行為者。
   31. Ross MW, et al. Int J STD AIDS. 2013 May;24(5):409-13.
       2013年針對烏干達所進行的研究。「內在化恐同」（例如曾因同志性傾向而遭暴力對待）和以下兩點具有顯著的關聯性：1. 無防護措施的肛交行為；2. 在喝醉的情形下發生性行為。
   32. Anderson AM, et al. AIDS Care. 2015;27(1):63-70.
       2015年的坦尚尼亞研究。坦尚尼亞男男性行為者遭受暴力、言語侮辱、道德批判或性侵等傷害的情形十分常見，因而導致「內在化恐同」增加；而「內在化恐同」的男男性行為者感染愛滋的比率明顯較高。
   33. Kendall C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Aug 15;66(5):544-51.
       2014年的安哥拉研究。針對盧安達市的男男性行為者，曾經歷過恐同態度對待（例如暴力攻擊、言語侮辱或歧視）的人感染愛滋的比率較高。
   34. Tucker A, et al. AIDS Care. 2014;26(7):882-9.
       2014年的南非研究。社會對同志的汙名（例如恐同態度）和危險性行為（例如無套肛交）之間具有顯著的相關性。不過二者不見得具有直接相關性，而可能是透過其他因子（例如憂鬱傾向）產生關聯。
   35. Tucker A, et al. Cult Health Sex. 2015;17(8):977-89.
       2015年的南非研究。社會對於同志的恐同氛圍，對於愛滋防治資訊的推廣有直接的影響。例如同樣是南非的大城市，開普敦週邊地區幾乎都是單一民族（科薩族），對於同志較不友善，進行愛滋宣導計畫時所面臨的困難度高；而約翰尼斯堡週邊地區的文化異質性較高（包含科薩族、祖魯族、佩迪族），對於同志接受度相對較高，愛滋宣導計畫時因社會恐同態度所受到的阻礙也比較小。
   36. Jobson G, et al. Curr HIV/AIDS Rep. 2015 Mar;12(1):164-72.
       2015年南非團隊針對撒哈拉以南的非洲地區所發表的一篇回顧性研究。在西非與中非，雖然男男性行為者罹患愛滋的問題嚴重，但由於這些地區的恐同態度以及對於同志的高度汙名甚至入罪化，使得針對男男性行為者的愛滋防治工作相當難以進行；例如有更高機率進行無套肛交、對於醫療資源或愛滋預防資訊的接觸受到限制、受到性傾時難以尋求協助、心理健康程度較差、就業機會減少因而增加從事性交易的機率。
   37. Nordling L. Nature. 2014 May 15;509(7500):274-5.
       一篇發表於Nature期刊的文章。非洲的反同法律以及恐同態度大幅度地阻礙了愛滋防治工作，以及愛滋研究的發展：(1) 肯亞和烏干達的愛滋組織/計畫成員遭警方逮捕。(2) 嚴懲男男性行為者的反同法律以及社會對同志的反感及恐懼，使得男男性行為者很難獲得足夠的愛滋相關資訊，或即使感染了也難以接受治療。(3) 就算在男男性行為無罪的國家，許多愛滋相關研究還是會因為和同志扯上關係而遭到中止，或是需要用別的名義來偷渡進行（例如用「高風險族群」代替「男男性行為者」。(4) 肯亞一間愛滋診所遭宗教人士及暴民持棍棒、石頭及其他武器包圍，一開始只是因為鎮上出現了兩個gay結婚了的傳言，後來發現根本沒有這回事之後，暴民們就改口開始怪罪這間愛滋診所不應該進行男男性行為相關研究。(5) 教育和社會運動可以改變某些人的恐同態度，但像是在烏干達這種恐同態度根本來自於政府的國家則行不通。

4. 澳洲、大洋洲
   38. Jones T and Mitchell A. AIDS Educ Prev. 2014 Jun;26(3):224-33.
       2014年的澳洲回顧性文獻。在訂有反恐同政策的學校中，性少數學生較容易接收到有用的資訊，例如男同志或女同志的安全性教育。然而某些學校沒有相關政策，或甚至允許老師無視於GLBTIQ（各種性少數）的相關課程大綱；那麼依賴學校教育來傳遞愛滋防治資訊的策略就會大有問題。
   39. Kelly-Hanku A, et al. Cult Health Sex. 2015;17(8):990-1003.
       2015年的巴布亞紐幾內亞研究。由於男男性行為是非法行為，因此監獄不可能提供保險套，否則就意謂著豁免男男性行為。

5. 歐洲
   40. Ross MW, et al. BMJ Open. 2013 Feb 4;3(2). pii: e001928.
       2013年橫跨歐洲38國的研究。「內在化恐同」不但會減少男男性行為者接受愛滋篩檢的比率，他們對於安全性行為的掌控程度更會有所降低。
   41. Mirandola M, et al. Eur J Public Health. 2016 Sep 10. pii: ckw144.
       2016年針對歐洲六個城市的研究。感受到社會對於同志的負面態度，會降低男男性行為者接受愛滋篩檢的比率。
   42. Grov C, et al. AIDS Educ Prev. 2014 Dec;26(6):485-99.
       2014年的德國柏林研究。根據愛滋服務提供單位的觀點，恐同以及愛滋汙名對於愛滋防治十分不利；相對而言，提升社會對同志（以及同志的性需求）的接受度能讓同志族群更願意相信自己是有價值的，也更願意付諸行動來維護自身健康，是相當重要的愛滋防治策略。

6. 亞洲
   43. Newman PA, et al. Glob Public Health. 2012;7(9):1009-24.
       2012年的泰國研究。這篇文獻建議針對泰國的愛滋高風險族群，可推廣所謂的「社會疫苗」；也就是從社會結構面著手，例如設法降低社會對於同志、靜脈藥癮者、愛滋的汙名，以達到預防愛滋傳播的目的。
   44. Pyun T, et al. Asia Pac J Public Health. 2014 Mar;26(2):118-25.
       2014年發表，針對中國所進行的研究。「內在化恐同」會降低男男性行為者接受篩檢的意願。
   45. Wei C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2016 Jan 1;71(1):87-93.
       2016年發表，針對中國所進行的研究。過去經歷過的社會恐同態度（例如因為同志身分而失去朋友，或被家人拒絕）容易導致男男性行為者的憂鬱傾向，間接降低他們接受篩檢的意願。
   46. Wang L, et al. Chin Med J (Engl). 2012 Jun;125(11):1857-61.
   47. Steward WT, et al. PLoS One. 2013 Aug 9;8(8):e71778.
   48. Koo FK, et al. Cult Health Sex. 2014 Feb 21.
       以上三篇分別是2011、2013年和2014年針對中國所做的研究。中國男男性行為者的愛滋感染率快速增加，而中國文化裡「結婚生子盡孝道」的龐大壓力會促使男同志隱藏自己的性傾向，和女性結婚，卻又同時持續發生男男性行為；而且由於社會汙名、對於性的無知和缺乏經驗而導致發生性行為時經常沒有安全措施，因此可能因此促使愛滋傳播到異性戀族群當中。

7. 綜合
   49. Beyrer C. PLoS Med. 2014 Jun 24;11(6):e1001658.
       2014年一篇發表於Plos Medicine期刊的文章。近年來某些國家（如烏干達）所訂定的反同法律，對於愛滋防治以及愛滋研究計畫的進行相當不利。
   50. de Vries HJ. Clin Dermatol. 2014 Mar-Apr;32(2):181-8.
       2014年一篇回顧性文獻。雖然美國精神病醫學會將同性戀去病化超過35年，然而在世界各國的社會文化差異之下，許多同志對於自身性向感到罪惡感，或是擔心被醫護人員排斥，因而抗拒接觸醫療資源；此外仍然有許多臨床醫師對於同志不了解或抱持各種負面態度。這些都是男男性行為者成為性病高風險族群的部分原因。

如同前面所說，從這麼多的文獻摘要結論當中，很清楚地呈現一個趨勢：對於同志的負面態度，對於愛滋防治是非常不利的。所以如果是真的關心且在乎愛滋議題的人，就請你們放過愛滋，改找其他更合理的理由來反對同志吧。畢竟對於同志的種種歧視、汙名、恐懼、抹黑、謾罵，恰好都是助長愛滋傳播與擴散的元凶。